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Tirer parti des erreurs pour mieux soigner
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Les informations Éviter l'Évitable dans Prescrire en janvier 2021

Parmi les textes relevant de la préoccupation Éviter l'Évitable dans le Prescrire 447 de janvier 2021 :
 
  • Insuline lispro avec téprostinil et citrate de sodium comme excipients - Lyumjev°
    Absorption accélérée par les excipients mais gare aux risques d'erreurs par confusion entre insulines lispro et leurs différentes concentrations. Pour les éviter, vigilance lors de la sélection dans un menu déroulant si le logiciel privilégie les DCI : préciser le nom commercial en plus de la DCI
     
  • Trastuzumab emtansine - Kadcyla°. Certains cancers du sein, après traitement néoadjuvant par trastuzumab et chirurgie
    Une combinaison de l'emtansine, cytotoxique inhibiteur de microtubules, à ne pas confondre avec trastuzumab (Herceptin° ou autre) car des confusions entre la trastuzumab emtansine et le trastuzumab ont eu des conséquences mortelles
     
  • Valsartan buvable - Tareg° chez les enfants dès l'âge de 1 an
    Un conditionnement toujours source d'erreurs de doses avec des défauts persistant 10 ans après sa commercialisation : seringue orale graduée en millilitres, pour une posologie exprimée en milligrammes, transvasements dans un gobelet pour une dose supérieure à 15 mg, etc.
     
  • Oxygène liquide : gelures graves quand le réservoir n'est pas en position verticale
    À l'état liquide, la température de l'oxygène est de moins 183 °C. Toujours maintenir le réservoir en position verticale, y compris lors d'un transport, d'un brancardage ou de l'installation du patient sur une table de radiologie ou d'examen
     
  • Pénuries de médicaments : une (grosse) épine dans le pied des pharmaciens
    En Europe selon les pharmaciens, les conséquences des ruptures de stock de médicaments sont délétères pour les patients, parfois mortelles : traitements interrompus, traitements de remplacement à risque accru d'effets indésirables, risques d'erreurs
     
  • Graines de pratique. Henriette a du mal à avaler un comprimé…
    Une mise en situation pratique des obstacles liés à des conditionnements de médicaments mal adaptés aux conditions réelles de soins, sources d'erreurs et d'effets indésirables
Pour en savoir plus sur les informations Éviter l'Évitable dans chaque numéro de Prescrire :

> Sommaire Éviter l'Évitable dans l'Application Prescrire

1er janvier 2021

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Contribuer au choix des DCI pour les rendre plus sûres

1er décembre 2020

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Graines d'évitables : des textes issus du programme Éviter l'Évitable

1er novembre 2020

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Repérer les sources d'erreurs liées aux conditionnements

1er avril 2020

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Que deviennent les signalements au programme Éviter l'Évitable ?

1er août 2017

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L'IMSN appelle à l'action pour prévenir trois types d'erreurs médicamenteuses mortelles

1er août 2019