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Tirer parti des erreurs pour mieux soigner
Quoi de neuf

Les informations Éviter l'Évitable dans Prescrire en octobre 2021

Parmi les textes relevant des risques liés aux soins dans le Prescrire 456 d'octobre 2021 :
 
  • Sobriété médicamenteuse
    Ne pas oublier les risques liés aux médicaments pour mieux les prévenir et y soustraire les patients
    > Personnes âgées : viser la sobriété médicamenteuse
     
  • Fenfluramine (Fintepla°) et syndrome de Dravet. Des états de mal convulsif plus fréquents et des risques cardiovasculaires graves à long terme
    Conditionnement à risque d'intoxication et d'erreurs, notamment de surdoses : flacon de grande contenance, exposant à des intoxications en cas d'ingestion accidentelle par un enfant ; seringues doseuses de capacité différente, à trier lors de la dispensation ; risque d'erreur de calcul en l'absence de table de conversion des mg prescrits en ml. Des raisons de plus d'écarter des soins ce médicament
    > Syndrome de Dravet : non à la fenfluramine (Fintepla°) chez les enfants


  • Les copies du mois - Pholcodine : cause de sensibilisation aux curares
    Conditionnements médiocres : des flacons dépourvus de bouchon-sécurité et des gobelets imprécis, ce qui est dommageable pour un opioïde

  • Dispositifs intra-utérins Ancora 375° et Novaplus° : à retirer, en cas de pose antérieure à mars 2019
    Un retrait aussi recommandé quand la date de pose du DIU n'est pas retrouvée, une recommendation qui fait suite à de nombreux échecs de contraception et d'expulsions spontanées
     
  • Collyres mydriatiques chez des enfants : surdoses par erreur
    S'assurer que les doses sont adaptées à l'âge de l'enfant et que les modalités d'administration sont comprises et transmises à la personne chargée d'administrer le collyre
     
  • Vitamine D en flacons compte-gouttes pour nourrissons ou enfants : surdoses et expositions oculaires par erreur
    S'assurer que les parents ont bien compris quelle dose administrer, comment l'administrer, et quelles précautions prendre avec des flacons compte-gouttes, à ranger toujours hors de portée des enfants
    > Vitamine D en gouttes chez les nourrissons : éviter les erreurs
Pour en savoir plus sur les informations Éviter l'Évitable dans chaque numéro de Prescrire :
> Sommaire Éviter l'Évitable dans l'Application Prescrire

1er octobre 2021

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Contribuer au choix des DCI pour les rendre plus sûres

1er septembre 2021

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Repérer les sources d'erreurs liées aux conditionnements

1er juin 2021

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Graines d'évitables : des textes issus du programme Éviter l'Évitable

1er avril 2021

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Que deviennent les signalements au programme Éviter l'Évitable ?

1er juin 2021

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L'IMSN appelle à l'action pour prévenir trois types d'erreurs médicamenteuses mortelles

1er août 2019

Revue Prescrire
Sommaire du n° 456
Octobre 2021

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