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Tirer parti des erreurs pour mieux soigner
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Les informations Éviter l'Évitable dans Prescrire en décembre 2023

Parmi les nombreux textes relevant de la préoccupation Éviter l'Évitable dans le numéro 482 de Prescrire :
 
  • Repères de surveillance
    À propos d’une nouvelle ligne rédactionnelle pour aider à prévenir ou repérer précocement certains effets indésirables graves, en particulier lors d’une consultation médicale, au comptoir d’une officine ou lors d’un soin infirmier
     
  • Étiléfrine par voie orale (Effortil°) et priapisme
    La solution buvable est présentée en flacon avec un compte-gouttes, un dispositif qui expose à des erreurs de dose lors du comptage des gouttes

  • Lomustine : retour bienvenu avec AMM pour ce cytotoxique, en boîtes de 5 gélules
    En flacon de 5 gélules dosées à 40 mg : une présentation unitaire pour un adulte ayant une surface corporelle standard de 1,7 m², mais une régression par rapport aux plaquettes de Bélustine°

  • Vosoritide (Voxzogo°) : fourni avec une seringue graduée en unités internationales d'insuline !
    Gare à la période de coexistence des deux types de seringues : vérifier les graduations sur la seringue fournie dans la boîte dispensée, expliquer la correspondance entre les millilitres et les unités, et convertir la dose en unités si besoin

  • Exposition à des associations médicamenteuses contre-indiquées : hospitalisations en urgence
    D’autant plus évitables qu’elles devraient théoriquement être connues : ne pas exposer les patients à de telles interactions éviterait environ 7 000 hospitalisations en urgence par an en France 
     
  • Graines de pratique - Diane envisage l'arrêt de son antidépresseur...
    En l'absence de solution buvable, une diminution progressive des doses de venlafaxine suppose une préparation magistrale à encadrer pour limiter le risque d'erreur de compréhension et en sécuriser la dispensation, à compléter par d'autres moyens  pour éviter des erreurs de doses

  • Forum. Échecs
    Une sage-femme décrit le rôle des erreurs dans sa formation et se souvient surtout de celles qu'on l'a aidé à corriger
     
Pour repérer et accéder aux informations Éviter l'Évitable dans Prescrire :

1er décembre 2023

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Graines d'évitables : des textes issus des signalements à Éviter l'Évitable Prescrire

1er juillet 2023

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Repérer les sources d'erreurs liées aux conditionnements

1er juillet 2023

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Contribuer au choix des DCI pour les rendre plus sûres

1er juillet 2023
Revue Prescrire
Sommaire du n° 482
Décembre 2023
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Graines d'Évitables